Aok Nordost Härtefallantrag Formular

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit stelle ich formell einen Härtefallantrag zur Überprüfung meines Anspruchs auf Leistungen gemäß § 37 SGB V.

Ich bin bei der AOK Nordost versichert unter der Versichertennummer: [Ihre Versichertennummer]. Mein Geburtsdatum ist: [Ihr Geburtsdatum].

Ich beantrage die Bewilligung aus folgenden Gründen:

Finanzielle Belastung: Wegen unvorhergesehener finanzieller Belastungen (z. B. Krankheit, Arbeitslosigkeit) bin ich nicht in der Lage, die notwendigen Zuzahlungen zu leisten.

Besonderer Pflegebedarf: Ich benötige regelmäßig teure medizinische Behandlungen oder Hilfsmittel, die eine erhebliche finanzielle Belastung darstellen.

Weitere individuelle Gründe: [Hier können Sie Ihre persönlichen Umstände schildern, die Ihren Antrag unterstützen].

Ich bitte Sie, meinen Antrag zu prüfen und mir so schnell wie möglich mitzuteilen, ob und in welchem Umfang ich von den Zuzahlungen befreit werden kann. Des Weiteren bitte ich um eine schriftliche Bestätigung über den Status meines Antrags bis spätestens [Frist, z. B. 14 Tage nach Erhalt des Schreibens].

Dieses Schreiben habe ich Ihnen heute per Einschreiben mit Rückschein zukommen lassen, um den Zugang rechtswirksam nachweisen zu können. Ich hoffe auf eine positive Rückmeldung und stehe für Rückfragen gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]